Incident de Villeneuve-Triage: pas d'erreur jumaine, selon la SNCF  
 
PARIS (AP) - "Le système ferroviaire a été mis en défaut" au cours de l'incident qui a conduit des voyageurs à descendre samedi dernier sur les voies du RER D en gare de Villeneuve-Triage (Val-de-Marne), alors qu'une rame arrivait dans l'autre sens, a affirmé mercredi le directeur général délégué à l'exploitation de la SNCF.
 
"Je n'ai pas l'impression qu'il y ait quelqu'un de fautif. Je dis simplement que le système ferroviaire, c'est-à-dire le matériel et ses règles d'utilisation, a été mis en défaut. Donc, lui il est fautif", a déclaré Jacques Couvert au cours d'une conférence de presse.
 
Le mécanicien n'a, selon lui, pas commis d'erreur: "Il a respecté les prescriptions de son métier (...), qu'il s'agisse de l'arrêt des portes ou des annonces-radio". M. Couvert a d'ailleurs souligné que "la majorité des passagers est descendue à gauche", c'est-à-dire du côté du quai.
 
Le conducteur a demandé à quatre reprises aux passagers de descendre du côté gauche, a affirmé M. Couvert. Des voyageurs ont cependant affirmé qu'il n'était pas parvenu à ouvrir certaines des portes de gauche, ce que ne conteste pas la SNCF. Plusieurs portes de droite étaient en revanche "libres à l'ouverture". Des passagers ont en effet actionné, "sans raison apparente", des signaux d'alarme, ce qui déverrouille automatiquement la porte la plus proche.
 
"Le facteur humain a beaucoup joué", a souligné M. Couvert, pour qui il s'agit de comprendre "pourquoi des signaux d'alarme ont été tirés" et pourquoi un "nombre significatif" de personnes sont descendues à droite du train "malgré une annonce réitérée quatre fois".
 
La circulation n'a pas été interrompue sur la voie qui longeait la rame à droite dans la mesure où il avait été demandé aux voyageurs de descendre à gauche. Par ailleurs, le "conducteur n'avait aucune visibilité sur le côté droit en raison de la courbe à cet endroit", selon le directeur général.
 
M. Couvert a souligné que ces informations ne constituaient qu'un pré-rapport d'enquête, le rapport définitif devant être publié d'ici un mois. Une enquête administrative a par ailleurs été décidée par le ministre des Transports Gilles de Robien et une enquête judiciaire devrait être ouverte, certains voyageurs ayant décidé de porter plainte.
 
Le directeur général a annoncé que la SNCF avait pris un certain nombre de mesures pour éviter qu'un tel incident se reproduise. A court terme, le fonctionnement des portes et du signal d'alarme seront vérifiés sur toutes les rames et les prescriptions réglementaires seront rappelées à tous le mécaniciens.
 
A plus long terme, il s'agit de repenser les procédures réglementaires et éventuellement de modifier le fonctionnement des signaux d'alarme et les conditions de déblocage de porte.
 
Cet incident prouve la nécessite du "retour de l'agent d'accompagnement sur tous les trains de voyageurs" (contrôleur), affirme pour sa part la fédération Force ouvrière des cheminots. AP
 
sl/cov/mw

Rapport d'enquête immédiate de l'incident du RER D à Villeneuve Triage
 
Après avoir pris connaissance du rapport d?enquête immédiate qu?il a ordonnée à la suite de l?incident survenu le samedi 20 septembre en gare de Villeneuve Triage, le Président Louis Gallois a pris acte des premiers éléments d?information apportés et de la nécessité d?approfondir les analyses pour l?établissement complet des faits. Le rapport d?enquête interne est rendu public immédiatement  
 
Le Président a pris deux décisions immédiates :  
 
-         Examen systématique du bon fonctionnement des portes et des signaux d?alarme sur toutes les rames Z 20500,  
 
-          Diffusion immédiate d ?un « Flash sécurité » auprès de tous les établissements SNCF gérant la circulation des trains établi à partir du premier retour d?expérience sur cet incident.  
 
Le rapport d?enquête immédiate constitue un rapport d?étape. Le rapport définitif sera disponible et rendu public dans un délai de un mois.  
 
Rapport d?enquête immédiate relatif à l?incident survenu le samedi 20 septembre 2003 à proximité immédiate de la gare de Villeneuve Triage au train du RER D N° 153279 Stade de France ? Melun à l?occasion de son parcours, normalement sans arrêt, entre Paris-Lyon et Villeneuve Saint Georges.  
 
Monsieur le Président,  
 
Comme vous me l?avez demandé, vous trouverez ci-joint la synthèse de l?enquête immédiate relative aux causes et circonstances de cet événement.  
 
Il s?agit d?une note d?étape, non conclusive à ce stade compte tenu de la brièveté des délais et de l?approfondissement indispensable de questions complexes touchant à la sécurité. Les travaux correspondants seront donc poursuivis dans les directions indiquées.  
 
Parallèlement les enquêtes  
 
-            administrative décidée par le Ministre,  
 
-            judiciaire,  
 
interviendront qui viendront compléter ou corriger cet éclairage.  
 
Exceptionnellement grave, ce type d?événement est heureusement très rare ; l?évolution, l?amélioration constante des dispositifs équipant les rames et la mise en ?uvre des procédures prévues permettent d?en réduire toujours plus la probabilité.  
 
J?ai coordonné tous les services concernés par cette première enquête, et en particulier la Direction des Audits de Sécurité.  
 
J?ai eu personnellement dès ce stade un échange avec le voyageur qui a pris les films. A la suite de notre appel et au moment où je rédige ces lignes, 18 voyageurs se sont signalés et 8 ont dès maintenant été interviewés.  
 
L?ensemble des agents directement concernés a pu s?exprimer.  
 
Une première reconstitution a été effectuée le 23.  
 
Nous nous sommes attachés à identifier les circonstances et enchaînements, aussi improbables et complexes soient-ils, qui ont conduit à cette situation dangereuse.  
 
Je vous prie de trouver, ci-joint, les éléments principaux, inévitablement réducteurs à l?issue d?une première enquête rapide.  
 
Le Directeur de la sécurité  
 
Michel ETIENNE  
 
 
   
Incident survenu le samedi 20 septembre 2003  
 
à proximité immédiate de la gare de Villeneuve Triage  
 
au train du RER D N° 153279 Stade de France ? Melun  
 
 
 
1 - Les faits, en l?état actuel  
 
de nos informations  
 
   
 
Le samedi 20 septembre :  
 
à 18h48  le déclenchement du système de contrôle de vitesse embarqué (qui a détecté une anomalie d?information provenant du sol) provoque le freinage automatique du train du RER D N° 153279 circulant du stade de France à Melun, sur voie « 1bis » à proximité de la gare de Villeneuve Triage ; la vitesse est à ce moment là de 105 km/h (vitesse maximum autorisée 110 km/h).  
 
Ce train est composé de deux rames accouplées « Z 20500 » ; environ 300 voyageurs y ont pris place.  
 
Il s?immobilise au niveau de la gare de Villeneuve Triage, la première rame ainsi que la motrice et la première moitié de la première voiture de la deuxième rame sont à quai.  
 
Le conducteur déclare avoir activé le blocage des portes et l?avoir maintenu jusqu?à l?arrêt.  
 
(Le dispositif de fermeture et de blocage des portes dont est équipée cette rame permet au conducteur de fermer puis de bloquer et de contrôler la fermeture et le blocage de l?ensemble des portes. Il peut ensuite, le cas échéant, débloquer chaque côté de façon sélective).  
 
Le conducteur fait alors une première annonce demandant aux voyageurs de ne pas sortir ni tenter d?ouvrir les portes (témoignage du conducteur et de 4 voyageurs ).  
 
Il signale la situation par radio sol-trains au régulateur du poste de commande, précisant qu?une demi rame est hors quai, puis tente un dépannage rapide.  
 
A la suite d?un mauvais fonctionnement de la radio sol-trains, il dialoguera ensuite non avec le régulateur mais avec l?agent-circulation du poste 4 de Villeneuve Saint Georges, poste gérant les installations de la gare concernée.  
 
L?information concernant la demi-rame hors quai ne semble pas, en l?état actuel de l?enquête, avoir été transmise au poste 4. Pour son responsable donc l?ensemble de la rame était à quai et il n?y avait aucun danger particulier.  
 
Précisons en outre ? c?est important ? que le conducteur n?a de visibilité que du côté quai (côté gauche) de sa rame en raison de la courbe à cet endroit.  
 
à 18h58, le dépannage se prolongeant la décision est prise par le poste de commandement et le poste de Villeneuve d?acheminer les voyageurs par un autre train (N° 153283) qui va être placé sur l?autre voie (la voie « 2M ») longeant le quai 1bis-2M.  
 
à 18h59 le conducteur du train invite les voyageurs à descendre « du côté gauche » pour regagner le quai qui leur permettra de prendre l?autre train. C?est ce que feront une majorité d?entre eux.  
 
L?annonce, perçue clairement par les voyageurs, sera répétée 3 à 4 fois.  
 
En outre l?action sur le signal d?alarme qui équipe cette rame annihile, lorsqu?il est tiré, toute possibilité de commande à distance de la fermeture des portes concernées, jusqu?à réarmement sur place du dispositif.  
 
(nota : le signal d?alarme qui équipe cette rame a un double effet : mise en relation interphonique du voyageur avec le conducteur, sans provoquer automatiquement l?arrêt, et déblocage ? pas ouverture ? de la porte située à proximité.)  
 
Les voyageurs commencent à évacuer le train, ceux de la rame de tête et des deux premiers éléments de la rame de queue accédant directement au quai, les autres descendant sur les voies, certains à droite, côté voie 2 bis.  
 
Quatre signaux d?alarme ont été tirés (2 de chaque côté) cet action ayant pour effet de débloquer la porte la plus proche.  
 
Le conducteur n?a aucune visibilité sur le côté droit en raison de la courbe à cet endroit.  
 
L?information relative à l?état des portes dont il dispose en cabine, si elle lui permet d?avoir l?assurance que les portes sont toutes fermées, ne lui permet pas de différencier le côté droit et le côté gauche à l?ouverture.  
 
Convaincu que les voyageurs descendent côté gauche, il n?a pas conscience d?un danger.  
 
à 19h02 arrive à 108 km/h le train 126462 se dirigeant vers Paris sur la voie 2bis sur laquelle se trouvent encore des voyageurs. La gare étant en courbe et l?autre train faisant écran, la visibilité ne lui permet de découvrir le danger que très peu de temps avant. Il freine d?urgence et émet l?alerte par radio, destinée à provoquer l?arrêt immédiat d?éventuels autres trains.  
 
Heureusement les voyageurs parviennent à s?écarter.  
 
à 19h09 l?un d?entre eux ? dont on ne sait pas s?il s?est trouvé en situation dangereuse ou non ? enfonce une porte de service et agresse le conducteur à l?aide d?un agrès de sécurité récupéré dans la cabine.  
 
   
 
L?enquête et l?analyse relatives à l?ouverture des portes restent en particulier à poursuivre, en tirant tout le parti possible des déclarations de voyageurs, recueillies récemment .  
 
Il apparaît ainsi que :
 
les portes côté gauche (le côté voulu) ont pu être ouvertes sans difficulté majeure, sauf dans les voitures 1 et 2 (qui étaient à quai) et dans la voiture 9 (avant dernière, hors quai) ;  
 
les portes de droite ont également été ouvertes par des voyageurs.
 
   
 
 
   
Incident survenu le samedi 20 septembre 2003 à  
 
à proximité immédiate de la gare de Villeneuve Triage  
 
au train du RER D N° 153279 Stade de France ? Melun  
 
   
 
2 - Les approfondissements  
 
   
 
Les éléments recueillis et les points mis en évidence au cours de cette première étape conduisent  
 
-            sans plus tarder à:  
 
o        préciser ou rappeler, dans le cadre du retour d?expérience, les prescriptions et procédures,  sans attendre des mises au point plus complètes ;  
 
o        une vérification renforcée exceptionnelle du fonctionnement des portes, de leurs dispositifs et conditions de fermeture et de blocage et de l?effet des signaux d?alarme ;  
 
-            effectuer un examen plus approfondi :  
 
o        des documents de prescription à l?usage des opérateurs concernés, pour ce qui concerne à la fois les mesures de protection à proprement parler, mais aussi l?information des voyageurs  
 
o        du fonctionnement de la radio sol-trains ;  
 
o        des fonctionnalités  associées aux différents dispositifs techniques précités.  
 
Ceci concerne en particulier  
 
-            l?association entre signal d?alarme et déblocage des portes,  
 
-            les conditions de déblocage des portes,  
 
-            l?information donnée au conducteur sur l?état des portes.  
 
Bien entendu il ne faut pas à cette occasion perdre de vue l?ensemble des problématiques : risque de chute ou de descente anormale sur les voies, mais aussi possibilité d?évacuation en cas d?urgence par exemple.  
 
Nota : les programmes d?équipement en cours ou prévus et concernant la fermeture, le blocage des portes ou le signal d?alarme ne sont pas remis en cause par ces premières réflexions.