ANAFRANIL® 10 mg, 25 mg et 75 mg comprimé 25 mg/2 ml solution injectable
clomipramine
FORMES et PRÉSENTATIONS
Comprimé enrobé à 10 mg (jaune pâle) :
Boîte de 60, sous plaquettes thermoformées de 10.
Comprimé enrobé à 25 mg (jaune pâle) :
Boîte de 50, sous plaquettes thermoformées de 10.
Solution injectable à 25 mg :
Ampoules de 2 ml, boîte de 5.
Comprimé pelliculé sécable à 75 mg (rose) :
Boîte de 20, sous plaquettes thermoformées de 10.
COMPOSITION
Par comprimé enrobé :
Clomipramine (DCI) chlorhydrate
10 mg
ou 25 mg
Excipients communs : Noyau : silice colloïdale anhydre, hypromellose (cp 10 mg), lactose monohydraté, stéarate de magnésium, acide stéarique (cp 25 mg), amidon de maïs. Enrobage : hypromellose (cp 10 mg), cellulose (cp 25 mg), acétate de povidone, talc, dioxyde de titane (E 171), saccharose (cp 10 mg), sucre cristallisé (cp 25 mg), povidone K 30, macrogol 8000, cellulose microcristalline, dispersion d'oxyde de fer jaune à 5 % dans du dioxyde de titane.
Solution injectable 25 mg/2 ml : p ampoule
Clomipramine (DCI) chlorhydrate
25 mg
Excipients : glycérol à 99 %, eau ppi. Comprimé pelliculé 75 mg : p cp
Clomipramine (DCI) chlorhydrate
75 mg
Excipients : silice colloïdale purifiée, hydrogénophosphate de calcium, stéarate de calcium, Eudragit. Pelliculage : hypromellose, oxyde de fer rouge, Crémophor, talc, dioxyde de titane.
DC/INDICATIONS
- Comprimé à 10 mg :
Énurésie nocturne de l'enfant dans les cas où toute pathologie organique a été exclue.
- Comprimé à 10 mg, 25 mg et 75 mg :
Épisodes dépressifs majeurs (c'est-à-dire caractérisés), y compris les épisodes sévères chez les patients hospitalisés.
Troubles obsessionnels compulsifs.
Prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie.
Certains états dépressifs apparaissant lors des schizophrénies, en association avec un traitement neuroleptique.
Douleurs neuropathiques de l'adulte.
- Solution injectable à 25 mg/2 ml :
Épisodes dépressifs majeurs (c'est-à-dire caractérisés), y compris les épisodes sévères chez les patients hospitalisés.
Troubles obsessionnels compulsifs.
Douleurs neuropathiques de l'adulte.
DC/POSOLOGIE et MODE D'ADMINISTRATION
Utiliser les dosages adaptés de comprimés (10, 25 ou 75 mg) en fonction de la dose journalière prescrite.
- Énurésie (à partir de 6 ans) :
L'augmentation des doses, si nécessaire, se fera de façon progressive.
La posologie varie de 10 à 30 mg par jour (0,5 à 1 mg/kg/jour).
Les posologies préconisées sont faibles par rapport à celles utilisées dans la dépression. La sédation éventuelle est mise à profit en administrant le médicament le soir au coucher, et l'effet anticholinergique périphérique constitue un avantage dans cette indication.
Coût du traitement journalier :
0,08 à 0,24 ?.
- Dépression :
- Voie orale :
La posologie usuelle pour le traitement de la dépression varie de 75 à 150 mg.
La posologie initiale est le plus souvent de 75 mg mais elle peut être adaptée individuellement dans la fourchette des doses recommandées. Cette posologie sera éventuellement réévaluée après 3 semaines de traitement effectif à doses efficaces.
Coût du traitement journalier :
0,52 à 1,04 ? (1 à 2 cp à 75 mg).
Mode d'administration : les caractéristiques pharmacocinétiques de ce médicament autorisent une seule prise journalière, pendant les repas ou à distance de ceux-ci.
- Voie parentérale :
Le traitement d'attaque est initié en milieu hospitalier (pour la voie IV) jusqu'à amélioration.
Voie IM :
Débuter le traitement à doses progressives pendant une semaine, pour atteindre une posologie de 4 à 6 ampoules par jour (100 à 150 mg par jour).
L'amélioration une fois obtenue, remplacer progressivement chaque ampoule par 2 comprimés à 25 mg (dose équivalente).
Coût du traitement journalier :
2,18 à 3,28 ?.
Perfusion IV :
Administrer en perfusion intraveineuse lente (2 h 30 à 3 h) 2 à 3 ampoules diluées dans 250 ml de solution isotonique.
Laisser le malade alité environ une heure après la fin de la perfusion.
L'amélioration une fois obtenue, relayer les perfusions par la voie orale à doses bioéquivalentes, soit 2 comprimés à 25 mg à la place d'une ampoule.
Coût du traitement journalier :
1,09 à 1,64 ?.
- Durée de traitement :
Le traitement par antidépresseur est symptomatique.
Le traitement d'un épisode est de plusieurs mois (habituellement de l'ordre de 6 mois) afin de prévenir les risques de rechute de l'épisode dépressif.
- Traitements psychotropes associés :
L'adjonction d'un traitement sédatif ou anxiolytique peut être utile en début de traitement, afin de couvrir la survenue ou l'aggravation de manifestations d'angoisse. Toutefois, les anxiolytiques ne protègent pas forcément de la levée de l'inhibition.
- Troubles obsessionnels compulsifs :
- Voie orale :
La posologie usuelle est comprise entre 75 et 150 mg. Le traitement débute le plus souvent à dose faible (25 mg/j), en augmentant par paliers, en fonction de la tolérance, jusqu'à 75 à 150 mg/j.
Coût du traitement journalier :
0,52 à 1,04 ? (1 à 2 cp à 75 mg).
Cette dose pourra être ensuite éventuellement augmentée par paliers au-delà d'un délai suffisamment long (plusieurs semaines ou mois) pour juger de l'inefficacité des posologies antérieures.
La dose maximale est de 250 mg par jour.
- Voie parentérale :
Le traitement d'attaque est initié en milieu hospitalier (pour la voie IV) jusqu'à amélioration.
Voie IM :
Débuter le traitement à doses progressives pendant une semaine, pour atteindre une posologie de 4 à 6 ampoules par jour (100 à 150 mg par jour).
L'amélioration une fois obtenue, remplacer progressivement chaque ampoule par 2 comprimés à 25 mg (dose équivalente).
Coût du traitement journalier :
2,18 à 3,28 ?.
Perfusion IV :
Administrer en perfusion intraveineuse lente (2 h 30 à 3 h) 2 à 3 ampoules diluées dans 250 ml de solution isotonique.
Laisser le malade alité environ une heure après la fin de la perfusion.
L'amélioration une fois obtenue, relayer les perfusions par la voie orale à doses bioéquivalentes, soit 2 comprimés à 25 mg à la place d'une ampoule.
Coût du traitement journalier :
1,09 à 1,64 ?.
- Durée de traitement :
Le traitement par antidépresseur est symptomatique.
Le traitement d'un épisode est de plusieurs mois (habituellement de l'ordre de 6 mois) afin de prévenir les risques de rechute de l'épisode dépressif.
- Traitements psychotropes associés :
L'adjonction d'un traitement sédatif ou anxiolytique peut être utile en début de traitement, afin de couvrir la survenue ou l'aggravation de manifestations d'angoisse. Toutefois, les anxiolytiques ne protègent pas forcément de la levée de l'inhibition.
- Prévention des attaques de panique :
La clomipramine ne traite pas la crise d'angoisse (indication des médicaments anxiolytiques) mais prévient ses récidives et ses complications (agoraphobie) dans le cadre du trouble panique (DSM III R).
Le traitement sera d'installation progressive, les posologies utiles variant de 20 à 150 mg selon les cas.
Une recrudescence passagère des troubles peut s'observer en début de traitement. Celui-ci sera prolongé plusieurs semaines après la disparition des troubles et diminué progressivement.
Coût du traitement journalier :
0,16 à 1,04 ?.
- Douleurs neuropathiques de l'adulte :
- Voie orale :
Le traitement doit débuter à doses faibles : 10 à 25 mg par jour pendant une semaine. La dose est ensuite progressivement augmentée par paliers de 10 à 25 mg toutes les semaines, selon la tolérance. La posologie est individuelle (de 10 à 150 mg par jour), et doit tenir compte des traitements analgésiques éventuellement associés.
Le traitement d'entretien doit se faire à la plus petite dose efficace, et l'intérêt du traitement doit être réévalué de façon périodique.
Coût du traitement journalier :
0,08 à 1,04 ? (1 cp à 10 mg à 2 cp à 75 mg).
- Voie parentérale :
Le traitement doit être initié en milieu hospitalier pour la voie IV. Administrer en perfusion intraveineuse lente (2 h 30 à 3 h) 1/2 à 1 ampoule diluée dans 100 ml de solution isotonique.
Laisser le malade alité environ 1 heure après la fin de la perfusion.
Le traitement doit débuter à doses faibles pendant une semaine. La dose est ensuite progressivement augmentée par paliers de 10 à 25 mg toutes les semaines, selon la tolérance. La posologie est individuelle (de 10 à 75 mg de solution par jour), et doit tenir compte des traitements analgésiques éventuellement associés.
Coût du traitement journalier :
0,27 à 1,64 ? (1/2 à 3 amp).
L'amélioration une fois obtenue, remplacer progressivement chaque ampoule par une dose bioéquivalente en comprimés, soit 2 comprimés à 25 mg pour une ampoule.
Le traitement d'entretien doit se faire à la plus petite dose efficace, et l'intérêt du traitement doit être réévalué de façon périodique.
- Populations à risque :
- Sujet âgé :
Le traitement sera initié à posologie faible, c'est-à-dire, en pratique, à la moitié de la posologie minimale recommandée (cf Pharmacocinétique). L'augmentation des doses, si nécessaire, sera progressive, en pratiquant une surveillance clinique : les effets indésirables des imipraminiques peuvent en effet avoir des conséquences graves chez la personne âgée (chutes, confusion).
- Insuffisants hépatique et rénal : il convient de diminuer la posologie.
DC/CONTRE-INDICATIONS
Absolues :
Hypersensibilité à la clomipramine.
Risque connu de glaucome par fermeture de l'angle.
Risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques.
Infarctus du myocarde récent.
IMAO non sélectifs (iproniazide, nialamide) et sultopride : cf Interactions.
Relatives :
IMAO-A (moclobémide, toloxatone), alcool, clonidine et apparentés, sympathomimétiques alpha et bêta (adrénaline, noradrénaline, dopamine pour action systémique par voie parentérale) : cf Interactions.
DC/MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
Mises en garde :
Comme lors de tout traitement par antidépresseur, le risque suicidaire chez les patients déprimés persiste en début de traitement, la levée de l'inhibition psychomotrice pouvant précéder l'action antidépressive proprement dite.
De rares cas de syndrome de sevrage (céphalées, malaises, nausées, anxiété, troubles du sommeil) ayant été observés à l'arrêt du traitement, il est recommandé de réduire progressivement les doses et de surveiller tout particulièrement le patient durant cette période.
Comprimé (10 mg et 25 mg) : en raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en lactase.
Précautions d'emploi :
Insomnie ou nervosité en début de traitement peuvent justifier une diminution de la posologie ou un traitement transitoire symptomatique.
En cas de virage maniaque franc, le traitement par la clomipramine sera interrompu et, le plus souvent, un neuroleptique sédatif prescrit.
Chez les patients épileptiques ou ayant des antécédents d'épilepsie, il est prudent de renforcer la surveillance clinique et électrique, en raison de la possibilité d'abaissement du seuil épileptogène. La survenue de crises convulsives impose l'arrêt du traitement.
La clomipramine doit être utilisée avec prudence :
chez le sujet âgé présentant une plus grande sensibilité à l'hypotension orthostatique et à la sédation, ou une constipation chronique (risque d'iléus paralytique), ou une éventuelle hypertrophie prostatique ;
chez les sujets porteurs de certaines affections cardiovasculaires, en raison des effets quinidiniques, tachycardisants et hypotenseurs de cette classe de produits ;
dans les insuffisances hépatique et rénale, en raison du risque de surdosage (cf Pharmacocinétique).
DC/INTERACTIONS
Interactions médicamenteuses :
Associations contre-indiquées :
IMAO non sélectifs : risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique1. Respecter un délai de deux semaines entre l'arrêt de l'IMAO et le début du traitement par l'antidépresseur sérotoninergique, et d'au moins une semaine entre l'arrêt de l'antidépresseur sérotoninergique et le début du traitement par l'IMAO.
1 Syndrome sérotoninergique :
Certains surdosages ou certains médicaments (lithium) peuvent donner lieu à un syndrome sérotoninergique justifiant l'arrêt immédiat du traitement.
Le syndrome sérotoninergique se manifeste par l'apparition (éventuellement brutale) simultanée ou séquentielle d'un ensemble de symptômes pouvant nécessiter l'hospitalisation, voire entraîner le décès. Ces symptômes peuvent être d'ordre :
psychique (agitation, confusion, hypomanie, éventuellement coma),
moteur (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité),
végétatif (hypo ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs),
digestif (diarrhée).
Le strict respect des doses préconisées constitue un facteur essentiel dans la prévention de l'apparition de ce syndrome.
Sultopride : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes, par addition des effets électrophysiologiques.
Associations déconseillées :
Alcool : majoration par l'alcool de l'effet sédatif de ces substances. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines. Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.
Clonidine, guanfacine (décrit pour désipramine et imipramine) : inhibition de l'effet antihypertenseur de la clonidine ou de la guanfacine (antagonisme au niveau des récepteurs adrénergiques).
IMAO sélectifs A (moclobémide, toloxatone) : risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique (cf supra). Si l'association s'avère nécessaire, surveillance clinique très étroite. Débuter l'association aux posologies minimales recommandées.
Sympathomimétiques alpha et bêta (adrénaline, noradrénaline, dopamine pour action systémique par voie parentérale) : hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme (inhibition de l'entrée de l'adrénaline ou de la noradrénaline dans la fibre sympathique).
Associations nécessitant des précautions d'emploi :
Anticonvulsivants : risque de survenue de crises convulsives généralisées (baisse du seuil épileptogène par l'antidépresseur). Surveillance clinique et adaptation éventuelle des posologies. Acide valproïque, valpromide : surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'antidépresseur.
Antidépresseurs sérotoninergiques purs (citalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline) : augmentation des concentrations plasmatiques de l'antidépresseur imipraminique avec risque de convulsions et augmentation des effets indésirables. En cas d'association, surveillance clinique accrue et, si nécessaire, adaptation posologique. En cas de relais d'un traitement à la fluoxétine par un antidépresseur imipraminique, la posologie initiale sera prudente avec augmentation progressive en raison de la longue demi-vie de la fluoxétine et de son métabolite actif.
Bupropion : risque d'augmentation des effets indésirables de la clomipramine par diminution de son métabolisme hépatique par le bupropion. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie de la clomipramine pendant le traitement par le bupropion.
Carbamazépine : risque de survenue de crises convulsives généralisées (baisse du seuil épileptogène par l'antidépresseur, d'une part) et diminution des concentrations plasmatiques de l'antidépresseur (augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine, d'autre part). Surveillance clinique et adaptation éventuelle des posologies.
Sympathomimétiques alpha et bêta (adrénaline pour une action hémostatique locale par injections sous-cutanée et gingivale) : hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme (inhibition de l'entrée de l'adrénaline ou de la noradrénaline dans la fibre sympathique). Limiter l'apport, par exemple moins de 0,1 mg d'adrénaline en 10 minutes ou 0,3 mg en une heure, chez l'adulte.
Thioridazine (neuroleptique phénothiazinique) : risque d'augmentation des effets indésirables des imipraminiques, par diminution de leur métabolisme hépatique par la thioridazine. Surveillance clinique : si besoin, adaptation de la posologie de l'antidépresseur pendant le traitement par thioridazine.
Associations à prendre en compte :
Antihypertenseurs (sauf clonidine et apparentés) : effet antihypertenseur et risque d'hypotension orthostatique majorés (effets additifs). (Clonidine et apparentés, cf Associations déconseillées.)
Atropine et autres substances atropiniques : antihistaminiques H1 sédatifs, antiparkinsoniens anticholinergiques, antispasmodiques atropiniques, disopyramide, neuroleptiques phénothiaziniques : addition des effets indésirables atropiniques à type de rétention urinaire, constipation, sécheresse de la bouche...
Autres dépresseurs du système nerveux central (SNC) : dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), barbituriques, benzodiazépines, anxiolytiques autres que benzodiazépines (carbamates, captodiame, étifoxine), hypnotiques, neuroleptiques, antihistaminiques H1 sédatifs, antihypertenseurs centraux, baclofène, thalidomide : majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
Baclofène : risque d'augmentation de l'hypotonie musculaire.
Guanéthidine (voie oculaire), décrit pour amitriptyline, désipramine, imipramine et maprotiline : diminution de l'effet antihypertenseur de la guanéthidine (inhibition de son entrée dans la fibre sympathique, site d'action).
DC/GROSSESSE et ALLAITEMENT
Grossesse :
Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène. En l'absence d'effet tératogène chez l'animal, un effet malformatif dans l'espèce humaine n'est pas attendu. En effet, à ce jour, les substances responsables de malformations dans l'espèce humaine se sont révélées tératogènes chez l'animal au cours d'études bien conduites sur deux espèces.
En clinique, les résultats des études épidémiologiques menées sur des effectifs restreints de femmes semblent exclure, à ce jour, un risque malformatif particulier pour l'imipramine ou l'amitriptyline. Chez les nouveau-nés de mères traitées au long cours par de fortes posologies d'antidépresseurs imipraminiques ont été décrits des signes d'imprégnation atropinique : hyperexcitabilité, distension abdominale, iléus méconial, retard à l'émission du méconium, difficulté de la mise en route de l'alimentation, tachycardies, troubles neurologiques..., et des cas de détresse respiratoire.
En conséquence :
la grossesse est l'occasion de peser à nouveau l'indication du traitement antidépresseur, administré, si possible, en monothérapie ;
le risque tératogène, s'il existe, semble faible ;
si possible, il est souhaitable de diminuer les posologies en fin de grossesse en raison des effets atropiniques de ces antidépresseurs ;
il semble justifié d'observer une période de surveillance des fonctions neurologiques et digestives du nouveau-né.
Allaitement :
Le passage dans le lait maternel est mal connu mais probablement faible ; néanmoins, par mesure de précaution, l'allaitement est à éviter pendant la durée du traitement.
DC/CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES
Ce médicament peut affaiblir les facultés mentales et physiques nécessaires à l'exécution de certaines tâches dangereuses, telles que la manipulation d'appareils ou la conduite de véhicules à moteur.
DC/EFFETS INDÉSIRABLES
Ils découlent pour la plupart des propriétés pharmacologiques des antidépresseurs imipraminiques.
- Liés aux effets périphériques de la molécule :
Ils sont habituellement bénins et cèdent le plus souvent à la poursuite du traitement ou à une réduction de la posologie :
Effet anticholinergique (par ordre de fréquence décroissante) : sécheresse de la bouche, constipation, troubles de l'accommodation, tachycardie, sueurs, troubles de la miction et éventuellement rétention urinaire.
Effet adrénolytique : hypotension orthostatique, impuissance.
- Liés aux effets centraux :
fréquemment observée : somnolence ou sédation (effet antihistaminique), plus marquée en début de traitement ;
beaucoup plus rares : tremblements, crises convulsives sur terrain prédisposé, états confusionnels transitoires, syndrome sérotoninergique (en association). Le risque d'apparition de convulsions augmente avec la posologie et notamment au-dessus de 250 mg par jour.
- Liés à la nature même de la maladie dépressive :
levée de l'inhibition psychomotrice, avec risque suicidaire ;
inversion de l'humeur avec apparition d'épisodes maniaques ;
réactivation d'un délire chez les sujets psychotiques ;
manifestations paroxystiques d'angoisse.
- Les antidépresseurs imipraminiques peuvent également entraîner :
prise de poids ;
troubles de la conduction ou du rythme (avec des doses élevées) ;
troubles endocriniens : hypertrophie mammaire, galactorrhée ;
bouffées de chaleur ;
réactions cutanées allergiques ;
dysarthrie ;
hépatites cytolytiques ou cholestatiques exceptionnelles ;
troubles hématologiques : hyperéosinophilie, leucopénie, agranulocytose, thrombopénie ;
syncope.
Certains de ces effets indésirables peuvent être prévenus ou combattus par des thérapeutiques adjuvantes ou correctrices, voire une réduction de la posologie.
Dans le cas de l'énurésie, les posologies préconisées sont faibles par rapport à celles utilisées dans la dépression et les effets indésirables sont moins marqués.
DC/SURDOSAGE
En cas de surdosage volontaire ou accidentel, on observe des manifestations cardiovasculaires sévères (essentiellement troubles de la conduction conditionnant la gravité de l'intoxication), ainsi qu'un renforcement des symptômes anticholinergiques, éventuellement un état confusionnel ou un coma (parfois retardé). Il y a lieu, dans ce cas, de faire hospitaliser immédiatement le malade dans un service spécialisé et de faire évacuer le produit ingéré.
La prise en charge doit comporter un traitement symptomatique et une surveillance des fonctions vitales, notamment cardiaques et respiratoires, pendant au moins 5 jours.
PP/PHARMACODYNAMIE
Inhibiteur non sélectif de la recapture de la monoamine (code ATC : N06AA4).
Les effets biochimiques, vraisemblablement à l'origine de l'effet thérapeutique, reposent sur une diminution du recaptage présynaptique de la noradrénaline et de la sérotonine dont la transmission synaptique est facilitée.
L'effet sédatif est en rapport avec la composante histaminergique de la molécule.
Par ailleurs, celle-ci exerce un effet anticholinergique central et périphérique, à l'origine d'effets indésirables.
Les propriétés adrénolytiques peuvent provoquer une hypotension orthostatique.
L'amélioration portant spécifiquement sur l'humeur est souvent retardée par rapport aux améliorations symptomatiques telles que le ralentissement idéomoteur, l'insomnie ou l'anxiété. Cette notion doit être prise en compte avant l'interruption d'un traitement pour raison d'inefficacité, ainsi que dans l'ajustement des doses efficaces.
PP/PHARMACOCINÉTIQUE
- Absorption :
Voie orale :
La biodisponibilité de la clomipramine est variable d'un sujet à l'autre (de 35 à 65 % environ). En raison d'un effet de premier passage hépatique important, la biodisponibilité de la clomipramine est réduite après administration par voie orale d'environ 50 % par rapport à l'administration parentérale.
Voie parentérale :
En évitant l'effet important de premier passage hépatique, la biodisponibilité de la clomipramine par voie parentérale est environ doublée par rapport à celle d'une administration par voie orale.
- Distribution :
Le volume de distribution est élevé, en moyenne de 12 l/kg. La clairance totale plasmatique de la clomipramine, calculée après administration intraveineuse, est de 0,73 l/min.
La clomipramine passe la barrière hématoencéphalique.
La concentration de clomipramine dans le lait maternel est égale ou supérieure à celle du sang.
Liaison aux protéines plasmatiques : la liaison aux protéines est importante : 98 %.
Demi-vie d'élimination : la demi-vie d'élimination plasmatique de la clomipramine est d'environ 21 heures.
- Métabolisme :
Le foie joue un rôle majeur dans le processus de métabolisation des antidépresseurs imipraminiques : captation (effet de premier passage) puis biotransformation intense, ce qui explique la forte valeur de la clairance plasmatique, rapportée au débit sanguin hépatique (1,5 l/min) et la quasi-absence de composés actifs retrouvés au niveau urinaire.
Le métabolite principal de la clomipramine est la desméthylclomipramine, composé actif, dont la demi-vie est plus longue que celle de la molécule mère (entre 25 et 50 heures). L'inactivation de la clomipramine ou de la desméthylclomipramine se fait par oxydation puis par conjugaison avec l'acide glucuronique, aboutissant à des substances hydrosolubles éliminées dans les urines ou la bile.
- Élimination :
Deux tiers des conjugués hydrosolubles sont excrétés dans l'urine et environ un tiers dans les fèces. Seulement 1 % environ de la dose est excrété inchangé. Également 1 % de la dose est excrété sous forme de desméthylclomipramine.
- Relation concentration-activité :
Pour la clomipramine, la fourchette thérapeutique communément retenue se situe entre 40 et 80 ng/ml, 250 à 500 ng/ml pour la somme clomipramine-desméthylclomipramine. En pratique courante, le dosage plasmatique de la clomipramine n'est pas nécessaire pour assurer le suivi thérapeutique. Toutefois, on distingue 2 groupes de malades pour lesquels le monitoring des concentrations plasmatiques peut être souhaitable :
les patients à risque : sujet âgé, pathologie cardiaque, hépatique, rénale, enfant, etc. (cf Mises en garde/Précautions d'emploi) ;
les patients résistant au traitement ou chez lesquels les effets indésirables sont marqués ou encore polymédiqués (cf Interactions).
- Populations à risque :
Sujet âgé : le métabolisme hépatique diminue et donc la clairance totale avec augmentation des concentrations à l'équilibre, de la fraction libre et des demi-vies. Il importe alors de diminuer les doses, au moins dans un premier temps.
Insuffisants hépatique et rénal : il convient de diminuer la posologie de la clomipramine.
DP/CONDITIONS PARTICULIÈRES DE CONSERVATION
Comprimé à 25 mg : à conserver à l'abri de l'humidité.
Solution injectable : le produit est sensible à la lumière, le conserver dans son emballage extérieur.
LISTE I
AMM 303 701.5 (1971 rév 29.04.2002) cp 10 mg.
300 435.2 (1965 rév 12.06.2001) cp 25 mg.
324 484.3 (1981 rév 08.06.2001) cp 75 mg.
300 434.6 (1965 rév 12.06.2001) amp inj.
Mis sur le marché en 1967 (25 mg), 1972 (10 mg) et 1984 (cp à 75 mg).
PRIX : 4,71 ? (60 cp 10 mg).
8,80 ? (50 cp 25 mg).
10,43 ? (20 cp 75 mg).
2,73 ? (5 amp inj 25 mg).
Remb Séc soc à 65 % Collect. AP/HP.
Non remboursable et non agréé Collect dans l'indication « douleurs neuropathiques de l'adulte » à la date du 20.07.2001 : demande en cours d'examen.
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Yo momma so fat, a Lorentz contraction wouldn't have any effect ever!
![[:totoz]](https://forum-images.hardware.fr/images/perso/totoz.gif "[:totoz]")
des gens!!), l'effort est tout à fait comparable.
![[:spamafote]](https://forum-images.hardware.fr/images/perso/spamafote.gif "[:spamafote]")
![[:mlc]](https://forum-images.hardware.fr/images/perso/mlc.gif "[:mlc]")
![[:math_wach]](https://forum-images.hardware.fr/images/perso/math_wach.gif "[:math_wach]")
ça c'est des nombres
mais suis encore la : c'bon signe nop ? 
![[:alph-one]](https://forum-images.hardware.fr/images/perso/alph-one.gif "[:alph-one]")
