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ss<META NAME="GENERATOR" CONTENT="Adobe PageMill 2.0 Mac">
ss<TITLE>ADHESION A UNE MUTUELLE</TITLE>
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<BODY BGCOLOR="#ffffff">
<P>
<p></P>
<P ALIGN=CENTER><B><FONT COLOR="#F36B11" SIZE=+2><img src="images/mutsecure.gif" width="369" height="42"></FONT></B></P>
<%@ Language=VBScript %> <%
'*****************************************************************'*****************************************************************
%> <%
etat = REQUEST("ETAT" )
nom = Request("NOM" )
jeune = Request("JEUNE_FILLE" )
prenom = Request("PRENOM" )
insee = Int(Request("INSEE" ))
nationalite = Request("NATIONALITE" )
ne_le = Request("NE_LE" )
lieu = Request("LIEU" )
departement = Request("DEPARTEMENT" )
pays = Request("PAYS" )
adress = Request("ADRESS_ETUDIANT" )
adresse1 = Request("ADRESSE_ETUDIANT_1" )
adresse2 = Request("ADRESSE_ETUDIANT_2" )
code = Request("CODE_POSTAL_ETUDIANT" )
ville = Request("VILLE_ETUDIANT" )
tele = Request("TELEPHONE_ETUDIANT" )
mail = Request("MAIL" )
adressf = Request("ADRESS_F" )
adressef1 = Request("ADRESSE_FIXE_1" )
adressef2 = Request("ADRESSE_FIXE_2" )
codef = Request("CODE_POSTAL_FIXE" )
villef = Request("VILLE_FIXE" )
telef = Request("TELEPHONE_FIXE" )
ordi = Request("ORDI" )
voiture = Request("VOITURE" )
lastmut = Request("LAST_MUT" )
etabliss = Request("ETABLISS" )
etabli = Request("ETABLISSEMENT" )
etabliautre = Request("ETABLIAUTRE" )
filiere = Request("FILIERE" )
filiereautre = Request("FILIEREAUTRE" )
villee = Request("VILLE_ETABLISSEMENT" )
disci = Request("DISCIPLINE" )
cycle = Request("CYCLE" )
annee = Request("ANNEE" )
paiement = Request("PAIEMENT" )
carte = Request("CARTE_BANCAIRE" )
datec = Request("DATE_EXPIRATION" )
adherent = Request("ADHERENT_MGEL_SERVICES" )
choi = Request("MUTUELLE_CHOISI" )
' test de validite de la cle insee
test= Int(insee)
nin1=left(test,13)
nin2=right(test,2)
c=nin1/97
d= 97*int(c)
e= nin1-d
if d<=nin1 thenss
cle=97-Abs(e)
else
cle=Abs(e)
end if
if cle=cint(nin2) then
ok="Votre num"+ chr(233) +"ro d'INSEEssest correct."
oka="faaf"
else ok="Votre num"+ chr(233) +"ro d'INSEEssn'est pour l'instant pas valide."+ chr(13) + "Merci de le saisir correctement et de pressez ENTREE pour le valider."
oka=""
end ifss
%> <% ' fin du test de validite de la cle insee %>
<%
' *************************************************************************************************
If len(oka) = 0 or len(nom) = 0 or len(prenom) = 0 or len(insee) <> 15 or len(nationalite) = 0 or len(ne_le) = 0 or len(lieu) = 0 or len(departement) = 0 or len(adresse1) = 0 or len(code) = 0 or len(ville) = 0 or len(tele) = 0 or len(adressef1) = 0 or len(codef) = 0 or len(villef) = 0 or len(telef) = 0 or len(etabli) = 0 or len(villee) = 0 or len(disci) = 0 or len(carte) = 0 or len(datec) = 0 Then
%>ss
<FORM NAME="ADH" METHOD="POST" ACTION="https://xxxxxxx/mutuelle2001.ASP" ENCTYPE="x-www-form-encoded" onsubmit="return validadh(this)">
<P ALIGN=CENTER>
ss<TABLE WIDTH="500" BORDER="0" CELLSPACING="0" CELLPADDING=
"0">
ssss<TR>
ssssss<TD WIDTH="100%" ALIGN="CENTER"> <%If etat <> "I" Then%>ss
ssssssss<P><font color="#ED181E" size="4" face="Arial, Helvetica, sans-serif"><b><font color="#00CC99" size="1">Merciss
ssssssssssde bien remplir tous les champs <br>
ssssssssssafin que nous puissions traiter votre adhésion. </font></b></font><font size="1"><BR>
ssssssssss</font> <%End If%>ss
ssssssss<TABLE BORDER="0" CELLSPACING="0" CELLPADDING=
"0">
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD WIDTH="125" height="24"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"></font></TD>
ssssssssssss<TD WIDTH="324" height="24"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><b><font color="#CCFFFF">IDENTITE</font></b></font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD WIDTH="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif">ss
ssssssssssssssss Nom :</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD WIDTH="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="NOM" TYPE="text" SIZE="30" VALUE="<%= nom %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> Nomss
ssssssssssssssssde jeune fille :</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="JEUNE_FILLE" TYPE="text" SIZE="30" VALUE="<%= jeune %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> Prénomss
ssssssssssssssss:</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="PRENOM" TYPE="text" SIZE="30" VALUE="<%= prenom %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0033CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <b>N°ss
ssssssssssssssssINSEE :</b></font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="INSEE" TYPE="text" SIZE="22" MAXLENGTH="15" VALUE="<%= insee %>">
ssssssssssssss <font color="#FFFFFF">(N° sécurité socialess
ssssssssssssssà 15 chiffres)</font></font> <font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">
<br>
ssssssssssssss</font>ss
ssssssssssssss<div align="left"><font size="2" color="#FF3333" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <%=ok%></font>ss
ssssssssssssss</div>
ssssssssssss</TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> Nationalitéss
ssssssssssssssss:</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="NATIONALITE" TYPE="text" SIZE="30" VALUE="<%= nationalite %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> Né(e)ss
ssssssssssssssssle :</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="NE_LE" TYPE="text" SIZE="8" MAXLENGTH="6" VALUE="<%= ne_le %>">
ssssssssssssss<font color="#FFFFFF"> (jjmmaa)</font></font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> Lieuss
ssssssssssssssss:</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="LIEU" TYPE="text" SIZE="30" VALUE="<%= lieu %>">
ssssssssssssss<font color="#FFFFFF"> Dépt.:</font></font> <font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">ss
ssssssssssssss<INPUT
NAME="DEPARTEMENT" TYPE="text" SIZE="3" MAXLENGTH="2" VALUE="<%= departement %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif">ss
ssssssssssssssss Pays :</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="PAYS" TYPE="text" SIZE="30" VALUE="<%= pays %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125" height="22"><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><B> </B></font></TD>
ssssssssssss<TD width="324" height="22"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><B><font color="#CCFFFF">ADRESSEss
ssssssssssssssETUDIANT</font></B></font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> N°ss
ssssssssssssssss, Rue :</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="ADRESSE_ETUDIANT_1" TYPE="text" SIZE="7" VALUE="<%= adresse1 %>">
ssssssssssssss ss
ssssssssssssss<input name="ADRESS_ETUDIANT" type="text" size="40" value="<%= adress %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<div align="left"><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> </font>ss
ssssssssssssss</div>
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="ADRESSE_ETUDIANT_2" TYPE="text" SIZE="40" VALUE="<%= adresse2 %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> Codess
ssssssssssssssssPostal :</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="CODE_POSTAL_ETUDIANT" TYPE="text" SIZE="7" MAXLENGTH=
"5" VALUE="<%= code %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> Villess
ssssssssssssssss:</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="VILLE_ETUDIANT" TYPE="text" SIZE="30" VALUE="<%= ville %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Téléphoness
ssssssssssssssss:</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="TELEPHONE_ETUDIANT" TYPE="text" SIZE="14" MAXLENGTH=
"10" VALUE="<%= tele %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> E-mailss
ssssssssssssssss:</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="MAIL" TYPE="text" SIZE="30" VALUE="<%= mail %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125" height="22"><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><B> </B></font></TD>
ssssssssssss<TD width="324" height="22"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><B><font color="#CCFFFF">ADRESSEss
ssssssssssssssFIXE</font></B></font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> N°ss
ssssssssssssssss, Rue :</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="ADRESSE_FIXE_1" TYPE="text" SIZE="7" VALUE="<%= adressef1 %>">
ssssssssssssss ss
ssssssssssssss<input name="ADRESS_F" type="text" size="40" value="<%= adressf %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<div align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif"><font size="2"></font></font></div>
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="ADRESSE_FIXE_2" TYPE="text" SIZE="40" VALUE="<%= adressef2 %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> Codess
ssssssssssssssssPostal :</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="CODE_POSTAL_FIXE" TYPE="text" SIZE="7" MAXLENGTH="5"
VALUE="<%= codef %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font size="2" color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> Villess
ssssssssssssssss:</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="VILLE_FIXE" TYPE="text" SIZE="30" VALUE="<%= villef %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Téléphoness
ssssssssssssssss:</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="TELEPHONE_FIXE" TYPE="text" SIZE="14" MAXLENGTH="10"
VALUE="<%= telef %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD colspan="2"><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Possédez-vousss
ssssssssssssssou avez-vous l'intention d'acquérir un ordinateur multimédiass
ssssssssssssss?</font><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<select name="ORDI">
ssssssssssssssss<option value="OUI">Oui</option>
ssssssssssssssss<option value="NON">Non</option>
ssssssssssssss</select>
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD colspan="2"><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Possédez-vousss
ssssssssssssssou avez-vous l'intention d'acquérir un véhicule ?</font><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<select name="VOITURE">
ssssssssssssssss<option value="OUI">Oui</option>
ssssssssssssssss<option value="NON">Non</option>
ssssssssssssss</select>
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125" height="23">ss
ssssssssssssss<div align="left"><font color="#FFFFFF"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif"><font size="2"></font></font></font></div>
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324" height="23"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> <font color="#CCFFFF"><B>ETUDESss
ssssssssssssss</B></font></font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Typess
ssssssssssssssss<br>
ssssssssssssssss Etablissement :<br>
ssssssssssssssss</font> <font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><br>
ssssssssssssssss<br>
ssssssssssssssss Filière :<br>
ssssssssssssssss</font>ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left> ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"> <font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">ss
ssssssssssssss<select name="ETABLISSEMENT" size="1">
ssssssssssssssss<option value="1 Université" selected>Université</option>
ssssssssssssssss<option value="2 IUT">IUT</option>
ssssssssssssssss<option value="3 Classes Préparatoires">Classes Préparatoires</option>
ssssssssssssssss<option value="4 Grandes Ecoles">Grandes Ecoles</option>
ssssssssssssssss<option value="5 Ecoles Professionnelles">Ecoles Professionnelles</option>
ssssssssssssssss<option value="6 Autres">Autres Préciser :</option>
ssssssssssssss</select>
ssssssssssssss<br>
ssssssssssssss<font color="#CCFFFF"><font color="#FFFFFF">Autres, Préciserss
ssssssssssssss:</font> <b>ss
ssssssssssssss<input name="ETABLIAUTRE" type="text" size="30" value="<%= etabliautre %>">
ssssssssssssss<br>
ssssssssssssss</b></font></font> <font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">ss
ssssssssssssss<select name="FILIERE" size="1">
ssssssssssssssss<option value="1 Lettres, Sciences Humaines" selected>Lettres,ss
ssssssssssssssssSciences Humaines</option>
ssssssssssssssss<option value="2 Sciences, Informatique">Sciences, Informatique</option>
ssssssssssssssss<option value="3 Commerce, Economie">Commerce, Economie</option>
ssssssssssssssss<option value="4 Droit, Sciences Politiques">Droit, Sciences Politiques</option>
ssssssssssssssss<option value="5 Lettres et Sciences humaines">Lettres et Sciencesss
sssssssssssssssshumaines</option>
ssssssssssssssss<option value="6 Médical, Paramédical">Médical,ss
ssssssssssssssssParamédical</option>
ssssssssssssssss<option value="7 Communication, Edition">Communication, Edition</option>
ssssssssssssssss<option value="8 Tourisme, Hôtellerie">Tourisme, Hôtellerie</option>
ssssssssssssssss<option value="9 Sports">Sports</option>
ssssssssssssssss<option value="10 Autres">Autres, préciser :</option>
ssssssssssssss</select>
ssssssssssssss<br>
ssssssssssssss<font color="#CCFFFF"><font color="#FFFFFF">Autres, Préciserss
ssssssssssssss:</font><b>ss
ssssssssssssss<input name="FILIEREAUTRE" type="text" size="30" value="<%= filiereautre %>">
ssssssssssssss</b></font></font> </TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<div align="left"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <font color="#FFFFFF">Nomss
ssssssssssssssssde l'Etablissement :</font></font></div>
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font color="#CCFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><b>ss
ssssssssssssss ss
ssssssssssssss<input name="ETABLISS" type="text" size="30" value="<%= etabliss %>">
ssssssssssssss</b></font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Villess
ssssssssssssssss:</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="VILLE_ETABLISSEMENT" TYPE="text" SIZE="30" VALUE="<%= villee %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Discipliness
ssssssssssssssss:</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="DISCIPLINE" TYPE="text" SIZE="30" VALUE="<%= disci %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Cycless
ssssssssssssssss:</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<SELECT NAME="CYCLE">
ssssssssssssssss<option value="1">1 er</option>
ssssssssssssssss<option value="2">2 ème</option>
ssssssssssssssss<option value="3">3 ème</option>
ssssssssssssss</SELECT>
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125"><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Jess
sssssssssssssssuis en :</font> </TD>
ssssssssssss<TD width="324"> <font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<select name="ANNEE">
ssssssssssssssss<option value="1">1 ère</option>
ssssssssssssssss<option value="2">2 ème</option>
ssssssssssssssss<option value="3">3 ème</option>
ssssssssssssssss<option value="4">4 ème</option>
ssssssssssssssss<option value="5">5 ème</option>
ssssssssssssssss<option value="6">6 ème</option>
ssssssssssssss</select>
ssssssssssssss<font color="#FFFFFF">année.</font></font> </TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125" height="19">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Quelless
ssssssssssssssssmutuelle aviez-vous l'an dernier :</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324" height="19"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> <font color="#FFFFFF">ss
ssssssssssssss<input name="LAST_MUT" type="text" size="28"
value="<%= lastmut %>">
ssssssssssssss</font></font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125" height="24">ss
ssssssssssssss<div align="left"><font color="#FFFFFF"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif"><font size="2"></font></font></font></div>
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324" height="24"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> <B><font color="#CCFFFF">PAIEMENT</font></B></font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Paiementss
ssssssssssssssss:</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<SELECT NAME="PAIEMENT">
ssssssssssssssss<option value="Comptant">Comptant </option>
ssssssssssssssss<option value="Mensuel">Mensuel </option>
ssssssssssssssss<option value="en 3 fois">en 3 fois</option>
ssssssssssssss</SELECT>
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> N°ss
ssssssssssssssssCarte Bancaire :</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="CARTE_BANCAIRE" TYPE="text" SIZE="22" MAXLENGTH="16"
VALUE="<%= carte %>">
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#0000CC">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Datess
ssssssssssssssssd'expiration :</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<INPUT NAME="DATE_EXPIRATION" TYPE="text" SIZE="6" MAXLENGTH="4"ss
VALUE="<%= datec %>">
ssssssssssssss <font color="#FFFFFF"> (mmaa)</font></font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Etes-vousss
ssssssssssssssssadhérent<br>
ssssssssssssssss à la MGEL :</font>ss
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<SELECT NAME="ADHERENT_MGEL_SERVICES">
ssssssssssssssss<option value="Oui">OUI </option>
ssssssssssssssss<option value="Non">NON </option>
ssssssssssssss</SELECT>
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssssss<TR bgcolor="#9999FF">ss
ssssssssssss<TD width="125">ss
ssssssssssssss<P ALIGN=left><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Mutuelless
sssssssssssssssschoisie :</font> <font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><br>
ssssssssssssssss</font>
ssssssssssss</TD>
ssssssssssss<TD width="324" valign="top"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> ss
ssssssssssssss<SELECT NAME="MUTUELLE_CHOISI">
ssssssssssssssss<OPTION VALUE="B"<% If choi = "B" Then %> SELECTED<% End If %>>Garantiess
ssssssssssssssssBss
ssssssssssssssss<OPTION VALUE="BPlus"<% If choi = "BPlus" Then %> SELECTED<% End If %> selected>Garantiess
ssssssssssssssssB Plusss
ssssssssssssssss<OPTION VALUE="A"<% If choi = "A" Then %> SELECTED<% End If %>>Garantiess
ssssssssssssssssAss
ssssssssssssssss<OPTION VALUE="APlus"<% If choi = "APlus" Then %> SELECTED<% End If %>>Garantiess
ssssssssssssssssA Plusss
ssssssssssssss</SELECT>
ssssssssssssss</font></TD>
ssssssssss</TR>
ssssssss</TABLE>
ssssssss<p></P>
ssssssss<p><font color="#ED181E" size="4" face="Arial, Helvetica, sans-serif"><b><font color="#00CC99" size="1">Merciss
ssssssssssde bien remplir tous les champs <br>
ssssssssssafin que nous puissions traiter votre adhésion. </font></b></font></P>
ssssssss<p></P>
ssssssss<p></P>
ssssssss<p></P>
ssssssss<p></P>
<P><FONT SIZE=+1>
<script language="Javascript">
funtion validadh(ADH)
{
return confirm("Nom :" + ADH.NOM.value);
}
</script>
<INPUT TYPE="submit" VALUE="Envoyer" NAME="submit">
<INPUT TYPE="reset" VALUE="Effacer" NAME="reset"></FONT></TD></TR>
</TABLE>
<BR>
<p></P>
</FORM>
<%
' *************************************************************************************************
Else
%>
ss
<p> </p><TABLE WIDTH="500" BORDER="0" CELLSPACING="0" CELLPADDING="0" HEIGHT="128">
ss<TR>
ssss<TD WIDTH="100%" ALIGN="CENTER">ss
ssssss<P><br>
ssssssss<br>
ssssssss<br>
ssssssss<br>
ssssssss<img src="images/merci.gif" width="267" height="45"></P>
ssssss<P> </P>
ssssss<P><font size="4" face="Arial, Helvetica, sans-serif"><b>Votre demande d'adhésionss
ssssssssa bien été transmise.</b></font></P>
ssssss<P> </P>
ssssss<P><b><font size="4" face="Arial, Helvetica, sans-serif"><I><FONT COLOR="#1600C2">Vousss
ssssssssrecevrez votre carte dans les meilleurs délais. </FONT></I></font></b>ss
ssssss<P><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="1" color="#FF6666"><a href="httpXXXXXXXXXX">Cliquezss
ssssssssici pour quitter la zone sécurisée</a></font>ss
ssssss<P>
ssss</TD></TR>
</TABLE>
<BR>
<p></P>
<%
' *************************************************************************************************
End If
%>
</BODY>
</HTML>